TURPIAL ESCOLAR || ESCUELA NACIONAL PEDRO LEÓN ZAPATA

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REGISTRO DE DATOS DEL ESTUDIANTE

Datos Personales

Tipo de Documento de Identidad

Nº de Cédula

Primer Nombre

Segundo Nombre Si posee más de 2 nombres, el 2do, 3ero y 4to nombre se agrega en esta casilla, separados por un espacio

Primer Apellido

Segundo Apellido

País de Nacimiento

Estado de Nacimiento

Municipio de Nacimiento

Ciudad de Nacimiento

Edad

Fecha de Nacimiento

Sexo/Genero

Fotografía (máximo 5 MB)

¿Practica alguna religión?

Indique la Religión

Grupo Sanguíneo

Talla (Estatura)

Peso (Aproximado en Kg)

Talla de Pantalón

Talla de Camisa

Talla de Calzado

¿El (la) estudiante utiliza lentes?

¿El (la) estudiante es alérgico?

Indique a qué es alérgico

¿El (la) estudiante posee alguna discapacidad?

Indique la discapacidad

¿El (la) estudiante ha sido intervenido (a) quirúrgicamente?

Indique las intervenciones quirúrgicas realizadas

¿El (la) estudiante sufre de convulsión?

Indique qué medicamento consume para tratar la convulsión

¿El (la) estudiante sufre de diabetes?

Indique qué medicamento consume para tratar la diabetes

Indique si padece otra patología y el medicamento que consume para tratarla

Datos de Contacto y Dirección

Sector de residencia

Dirección (Indique punto de referencia, avenida, calle y número de casa)

Teléfono del ESTUDIANTE (Quinto Año Obligatorio)

Correo electrónico del ESTUDIANTE (Quinto Año Obligatorio)

El (La) Estudiante vive con

Datos Académicos

Periodo académico

Año/Grado a cursar

Nivel

Especialidad

Mención

Sección

Datos del Representante

Nombre y Apellido

Tipo de Documento

Nro. de Cédula de Identidad

Sexo

Nro. de R.I.F.

Fotografía (máximo 5 MB)

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Número de Teléfono

Otro Número de Teléfono

Correo electrónico (El correo del representante se utiliza para recuperar la clave de acceso del estudiante. Si no se posee, se puede registrar otro correo al cual se tenga acceso.)

Condición laboral

Sector laboral

Cargo, profesión o actividad

Parentesco con el Estudiante

¿Autoriza usted que su representado(a) se retire por sus propios medios de la institución educativa al culminar las jornadas académicas diarias?

Datos de la Madre

Nombre y Apellido

Tipo de Documento

Nro. C.I.

Nro. Teléfono

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Dirección

Condición laboral de la Madre

Sector laboral de la Madre

Cargo, profesión o actividad de la Madre

Datos del Padre

Nombre y Apellido

Tipo de Documento

Nro. C.I.

Nro. Teléfono

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Dirección

Condición laboral del Padre

Sector laboral del Padre

Cargo, profesión o actividad del Padre

Autorizaciones del Representante

Persona #1 autorizada para retirar el estudiante del colegio en caso de malestar o deterioro de salud, calamidad familiar o fin de actividades escolares diarias.

Nombre y Apellido Autorizado #1

Documento de Identidad

Nro. documento

Número de teléfono del Autorizado #1

Parentesco con el Estudiante

Persona #2 autorizada para retirar el estudiante del colegio en caso de malestar o deterioro de salud, calamidad familiar o fin de actividades escolares diarias.

Nombre y Apellido Autorizado #2

Documento de Identidad

Nro. documento

Número de teléfono del Autorizado #2

Parentesco con el Estudiante

Estimado representante, para validar las autorizaciones antes indicadas para el retiro del estudiante del colegio, debe consignar la planilla de inscripción con las respectivas fotocopias del documento de identidad de cada persona autorizada.

Otros Datos del estudiante

¿Práctica alguno de los siguientes deportes grupales?

¿Práctica alguno de los siguientes deportes individuales?

¿Sabe nadar el estudiante?

¿Ejecuta alguno de los siguientes instrumentos musicales?

¿En tú hogar, posees el servicio de internet?

¿El estudiante posee algún seguro o póliza de salud?

Indique el nombre de la empresa aseguradora

¿La tenencia de la vivienda en la que resides, es?

¿La vivienda en la que resides, es?

¿Posees mascotas, animales domésticos o de compañía?

¿Qué mascotas, animales domésticos o de compañía viven en tú hogar?

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Datos de la Madre

Datos del Padre

Autorizaciones del Representante

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